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Transición ecológica, justicia social y modernización política: un esbozo del patriotismo ecológico*



Asfixiados por el mercado y ahogados por la subida del mar que está causando el calentamiento global, necesitamos una alternativa política que acometa una ofensiva de modernización económico-ambiental, político-social y tecnológica. Diferente a toda la panoplia sostenible que pulula y cuyo último invento comunicativo es la «economía low cost sostenible» (Juan Verde). Una alternativa que no busque tener la razón, sino que diga la verdad. «Si las personas no son plenamente conscientes de lo que está sucediendo no podrán ejercer presión sobre los líderes. Y sin esa presión, los líderes políticos no harán nada» (G. Thunberg).

La unión de libertad y mercado es el huevo de serpiente que nos ha privado de la libertad para decidir sobre nuestras vidas y nos ha conducido al borde del colapso ambiental. No existe, ni puede existir, la libertad en una realidad de desigualdad social, precarización, desempleo estructural y falta de oportunidades (1). Y mucho menos cuando a esas circunstancias se le suma un contexto de crisis virológica —covid-19— y emergencia climática. Solo nos es posible elegir entre las opciones que nos ofrece el mercado: commodity (calidad estándar mínima) o premium (características especiales o calidad superior a la media). Un ejemplo es el turismo masivo y de baja calidad (low cost) que tenemos en España y al que continuamos vinculados a pesar de su insostenibilidad. La tiranía de la libertad de mercado nos ofrece lo único que puede entregar: poder elegir pero no poder decidir, democracia de mercado o democracia limitada.

Para evitar que la libertad de mercado, en la recuperación de la «economía de posguerra» que viene, se convierta en una déspota para el futuro es esencial una ciudadanía imbuida de virtud cívica —consciente de que es y lo que no es real: la crisis ecológica y el crecimiento ilimitado—, que imposibilite un endeudamiento ecológico insostenible de las generaciones futuras que reduzca su capacidad para tomar decisiones y satisfacer sus necesidades, en forma de externalidades intergeneracionales: agotamiento de recursos y degradación de los servicios y la calidad ambiental. 

Hemos de que tomar conciencia que el planeta ni los recursos no son nuestros, sino que pertenecen a todas las generaciones que lo habiten en el presente y en el futuro. No podemos, por tanto, continuar apropiándonos de los recursos igual que quien roba algo porque nadie lo ve. No hay libertad sin igualdad ni fraternidad. Sin ellas cada individuo —presente y futuro— no puede desplegar sus potencialidades. Y ese derroche de capacidades y talento ninguna sociedad se lo puede permitir.

De la misma manera que hay que desacoplar la libertad del mercado, hay que proceder con el patriotismo y la bandera. La «producción y la reproducción de la vida» en las sociedades industriales ha generado una crisis climática, de biodiversidad y de recursos que no existía en la época de las revoluciones de la libertad, ni en la de las revoluciones sociales en los siglos XVIII a XX. Por ello la savia debe sustituir a la sangre. Savia y Tierra en vez de sangre y tierra.
El patrón globalizado de producción de hoy, mediante cadenas de valor o producción en lugares remotos con bajos costes y nula protección ambiental, ha causado el desacoplamiento entre el espacio ambiental y el espacio político (2). Esto se observa cuando se hace el cálculo de la huella ecológica (3) de los Estados-nación que al estar esta incompleto, por no integrar el flujo neto de carbono incorporado de los países en desarrollo a los países desarrollados, da lugar a un ‘espejismo de reducción’.

La patria, entonces, no puede estar circunscrita al espacio político del Estado-nación, es preciso vincularla al espacio ambiental: que es el espacio «diacrónico» producido por las actividades de los individuos con capacidad para extender e imponerse en otros espacios geográficos, sin contigüidad territorial» ni temporal. La articulación de ambos espacios: el político y el ambiental, a través de la huella ecológica da lugar a un nuevo espacio político en el que las personas se expresan como ciudadanas,  ponen en práctica su virtud,  cumplen su obligación, ejercen su patriotismo: el de la «ciudadanía ecológica».

La idea del patriotismo, por tanto, ha de ser repensarla y conectada al medio ambiente. De la misma manera que durante decenios se ha inculcado a la ciudadanía la idea de que el consumo es bueno, es progreso, ahora se debe imbuir en la población la idea opuesta: la de reducir el consumo. Decrecer es lo correcto, lo patriótico, ya que la crisis ecológica y la emergencia climática demandan la reducción del espacio ambiental que cada individuo usa y la consiguiente huella ecológica que origina, hasta un límite que sea asumible por el planeta. Si mi modo de vida —mi huella ecológica— es insostenible, es decir, si ésta «pone en peligro o restringe las posibilidades de otras personas en el presente o en el futuro», mi obligación es reducirla. Reducir la huella ecológica es una virtud cívica y un acto de patriotismo ecológico.

Esta ciudadanía, diferente a la tradicional, se construye de manera concreta y material. Entonces son conciudadanos y conciudadanas no solo aquellos que comparten nacionalidad y contigüidad territorial y temporal, sino también aquellas que habiten o puedan habitar en el futuro el espacio creado por la huella ecológica. La justificación de esta extensión está en evitar la externalización de los efectos negativos de la degradación ambiental, debido a la capacidad que tenemos para extender e imponer a los habitantes de otros espacios geográfico/políticos y tiempos las consecuencias ambientales de los actos que afectarán a su capacidad de tomar sus decisiones. 

¿Y cuál es el estado del patriotismo ecológico de los españoles? El estudio realizado por investigadores del Instituto de Ciencia y Tecnología Ambientales de la Universidad Autónoma de Barcelona (ICTA-UAB) (4) sobre el crecimiento económico, el medio ambiente y la prosperidad (5), nos dice que está regular.

La mayoría de los encuestados (59%) está a favor de continuar con el crecimiento, ya que puede combinarse con la sostenibilidad ambiental (lo que se conoce como crecimiento verde).

Más de un tercio de la población (37%) preferiría ignorar o detener el crecimiento económico para lograr la sostenibilidad ambiental. De este porcentaje El 21% se mostró a favor de ignorar el crecimiento como objetivo político, mientras que el 16% apoyó detenerlo por completo (decrecimiento). Y alrededor del 40% de la población cree que «una buena vida sin crecimiento económico es posible». Sólo el 4% expresó una clara e incondicional apuesta a favor del mismo (crecimiento a cualquier precio).

Un 44 % cree que el crecimiento económico podría detenerse en los próximos 25 años, mientras que casi el 30 % cree que éste podría ser infinito. Y el 80% cree que es necesario para crear puestos de trabajo.

También nos muestra la baja calidad del patriotismo ecológico de los españoles la inexistencia de obligaciones de justicia ambiental —erróneamente camufladas bajo el discurso de la sostenibilidad— y la prioridad que se otorga a las obligaciones de justicia social sobre las de justicia ambiental, interconectadas a través de la huella ecológica de tal manera que la primera no puede existir sin la segunda y viceversa.

Puede afirmarse, por tanto, que la «ciudadanía ecológica» no se halla aún ni en el primer estadio de desarrollo. Para avanzar en su consecución el patriotismo ecológico —en cuanto virtud cívica— puede favorecer que las necesidades de todas las generaciones —y no solo las preferencias de la actual— queden salvaguardadas. En el ámbito de la economía esta virtud se fragua con el principio de equidad intergeneracional. Una verdadera España social necesita una economía ecológica e intergeneracional, en cuanto que no hay libertad, igualdad ni fraternidad sin el cuidado de la vida. El covid-19 nos ha enseñado que la economía se puede parar, que podemos producir menos para vivir con dignidad. Y de todo ello debemos extraer la enseñanza de que ningún español puede ser dejado atrás ni que reducir la huella ecológica no es una opción sino una necesidad (6).

El covid-19 ilustra la «inviabilidad de las políticas del siglo XX», que no se adaptan a las «vulnerabilidades» ni a la «crisis sistémica del siglo XXI» que es ambiental, energética, financiera y productiva. Una «ciudadanía ecológica» requiere que nos interroguemos sobre el país que queremos: un país que explota y descuida a sus ciudadanos o un país que los cuida y les ayuda a desplegar sus potencialidades. 

Si queremos volver al país de antes del covid-19 —de insostenibilidad y de injusticia— la salida a la crisis económica es la creación de cantidades ingentes de dinero, como se está haciendo. La deuda crecerá así más rápido que el PIB, alimentando una burbuja de deuda que acabará estallando. Para este tipo de salida la estrategia es la reconstrucción.

Y si queremos un país nuevo, un ‘país de los cuidados’ (7) —democrático, justo, sostenible— ahora se dan las condiciones propicias para que florezcan nuevos mecanismos que antes no parecían viables: como unos servicios públicos robustos, ahora desmantelados por las políticas neoliberales. Pero la premisa para instalarnos en este nuevo país es asumir que somos ecodependientes e interdependientes. El covid-19 ha puesto dramáticamente de manifiesto el sentido de ambos términos. Que somos dependientes de la naturaleza. Hay una estrecha vinculación entre la pérdida masiva de biodiversidad y la merma de protección que esta perdida supone, como hemos visto. Pero de igual manera dependemos de la sociedad y poco podemos hacer en solitario, como nos han enseñado los trabajadores y trabajadoras de los servicios esenciales: médicas, enfermeros, celadoras, auxiliares de clínica, transportistas, reponedoras, cajeros, policías. Colectivamente hacemos más. 

Estas dependencias hacen necesario crear espacios comunes de solidaridad, de transferencia de riesgo y transferencia de riqueza, a la vez que respetamos los límites del planeta y nos integrarnos armónicamente en la naturaleza (7). Reconoceremos, así, a todas la misma dignidad que a nosotros si queremos «vivir vidas que merezcan la pena ser vividas», justas. Si queremos un ‘nuevo país’ la estrategia entonces es un nuevo reparto de los recursos, de los cuidados y del poder. Un reparto verde.


Francisco Soler


Notas

* En esta entrada he tomado como fuentes el artículo de Andrew Dobson: «La ciudadanía ecológica» y la charla de Luis González Reyes: «Como educar en el contexto de crisis múltiple»:
http://isegoria.revistas.csic.es/index.php/isegoria/article/view/437/438


(1) Con un 16% de trabajadores pobres, 1 de cada 5 españoles en riesgo de pobreza o exclusión social y un crecimiento de la pobreza extrema (5’4%), amén del paro y la precariedad laboral, el trabajo por hacer es inmenso.

(2) La huella ecológica es el espacio usado para «producir y reproducir la vida» de un individuo, una empresa, un municipio, un estado.

(3)Ese desacoplamiento no es solo espacial —traslado de la producción a lugares remotos con mano de obra barata y escasa o nula protección ambiental— sino también temporal o intergeneracional —debido a las externalidades que ubicamos en el futuro consecuencia del agotamiento de recursos y la contaminación—.


(5) Un resumen del estudio es el que se transcribe a continuación: «El debate público y académico de larga data sobre el crecimiento económico, la prosperidad y la sostenibilidad ambiental ha ganado recientemente un nuevo impulso. Sin embargo, carece de una perspectiva amplia sobre la opinión pública. Las encuestas de opinión anteriores generalmente ofrecían una opción dicotómica simple entre crecimiento y protección del medio ambiente. Este estudio examina las creencias y actitudes públicas sobre una gama más amplia de aspectos del debate sobre el crecimiento. Con este fin, realizamos una encuesta en línea que incluyó una muestra representativa de 1008 ciudadanos españoles en todo el país. Mediante el análisis factorial, identificamos seis dimensiones distintas de las actitudes públicas, denominadas: prosperidad con crecimiento; límites ambientales al crecimiento; optimismo general; prioridad equivocada; PIB sobrevalorado; y control gubernamental. Analizamos aún más varias preguntas específicas asociadas con el debate sobre el crecimiento, como las relativas a la tasa de crecimiento del PIB deseada, la posición preferida del entorno de crecimiento y las creencias sobre, así como las razones, para un posible final o continuación del crecimiento. Encontramos que la mayoría de los encuestados favorecen tasas de crecimiento del PIB de más del 3%. Una mayoría considera que el crecimiento y la sostenibilidad ambiental son compatibles (crecimiento verde), mientras que aproximadamente un tercio prefiere ignorar el crecimiento como un objetivo de política (crecimiento) o detenerlo por completo (decrecimiento). Solo muy pocas personas desean un crecimiento incondicional (crecimiento a toda costa). Alrededor de un tercio de los encuestados cree que el crecimiento puede ser interminable. Examinamos cómo se relacionan entre sí el apoyo o el desacuerdo con diferentes afirmaciones sobre el crecimiento, y cómo están influenciadas por las variables sociodemográficas, de conocimiento, de ideología/valores. En general, estos hallazgos pueden informar los debates públicos sobre el paradigma de crecimiento y sus posibles alternativas al proporcionar una comprensión más matizada de la opinión pública. Hacemos sugerencias para futuras investigaciones, incluida la modificación de las preguntas de la encuesta sobre crecimiento y medio ambiente mediante la oferta de un conjunto más diverso de opciones de respuesta.»


(6) A pesar de que las clases dirigentes —la española también— solo tratan ponerse a salvo fuera del mundo, porque saben que la fiesta se ha acabado, que hemos llegado a los límites del planeta. Por ello han decido extraer (apropiarse) todo lo extraíble para ellas y sus hijos.

(7) Caen fuera del patriotismo ecológico las políticas de «quien contamina paga». Un ejemplo de estas políticas son los mercados de emisiones de CO2.




¿Por qué se ha desbordado nuestro sistema de salud con esta pandemia?

Una pandemia inesperada

La actual pandemia de COVID-19 nos ha sorprendido. Pero, sobre todo, nos ha atemorizado. Durante el período de su expansión máxima ha producido un altísimo número de enfermos graves y fallecimientos en un corto período de tiempo. Ello, como todos sabemos, no sólo ha desbordado la capacidad del sistema sanitario, sino que ha generado el confinamiento de la población y la paralización de la vida económica en muchos países del mundo.
Pero el miedo no desaparece ni desaparecerá con el fin del confinamiento y la reducción del número de casos. El virus sigue presente y la pregunta que todos nos hacemos es ¿y ahora qué?, ¿cómo y cuándo volveremos a la normalidad?, ¿a qué normalidad? ¿cuándo estará disponible la vacuna?
Ante estos interrogantes queremos aportar, especialmente desde el ámbito sanitario, algunos aspectos que nos parecen importantes y que deben sumarse o solaparse a la reflexión que desde distintos ámbitos se viene haciendo.

No es la primera pandemia de la humanidad ni será la última

Desde que tenemos memoria histórica, tenemos descripciones de grandes epidemias. No pretendemos recorrer toda la historia de las epidemias, ni siquiera hacer una somera mención más o menos exhaustiva de las mismas. Pero no nos resistimos a tratar de mostrar cómo los cambios de época, de formas de vida colectiva, traen consigo nuevas formas de relaciones entre los hombres, y de los hombres con la naturaleza, que generan nuevos tipos de contactos y reacciones que hasta ese momento resultaban del todo desconocidas.
En la Edad Antigua ya tenemos constancia documental de la llamada “Peste de los Antoninos” de tiempos de Marco Aurelio, que se extendió por todo el mundo entonces conocido. Al parecer fue trasmitida por el movimiento, desde oriente, de las tropas en el Imperio Romano. Estimaciones históricas dicen que mató alrededor de una cuarta parte de los habitantes del orbe, al encontrar una población sin inmunidad previa frente a ella. Galeno la compara con la “Peste Ateniense” anterior a ésta.
En el Medievo contamos con las descripciones que la literatura de la época hace de la llamada “Peste Negra”. Peste habitualmente bubónica pero que saltó a una forma neumónica. Se extendió de forma incontrolada al adquirir una trasmisión respiratoria. La yersinia, que es su patógeno, circulaba sin necesidad de rata, ni de pulga. Las ciudades medievales quedaron desiertas y abandonadas. La Peste, en su forma epidémica, desapareció sin tratamiento, y sin que siquiera se lograra entender, en ese momento, la razón de su comportamiento epidémico.
En la época de los grandes viajes a ultramar, no podemos dejar de recordar las muertes por escorbuto que -aunque no sea de naturaleza infecciosa y trasmisible- originó grandes desastres en armadas y expediciones. Gracias a algunas mejoras técnicas fue posible aumentar drásticamente los días embarcados. Sin embargo, el desconocimiento de la importancia de la vitamina C en la dieta, tuvo efectos más devastadores que las tormentas marinas, e incluso, a veces, que los cañones enemigos en las batallas navales.
La relación con el nuevo mundo desde el siglo XVI no estuvo exenta de una alta mortalidad al intercambiar, en ambas direcciones, gérmenes desconocidos en la otra latitud. Mencionar, en dirección hacia Europa, los tremendos brotes de fiebre amarilla que se produjeron en las ciudades portuarias de Sevilla o Málaga a la llegada de buques que traían enfermos y mosquitos de América. Estos brotes, si bien eran auto limitados en tiempo y espacio, provocaron una altísima mortalidad en dichas ciudades. En la dirección que va de Europa hacia América, y aunque los estudios no son del todo concluyentes por falta de documentación, son también bastantes conocidas las enfermedades que se atribuyeron a los conquistadores en los territorios conquistados. Entre ellas, la influenza, el sarampión y la viruela se cuentan entre las más mortíferas.
Podemos continuar con los estragos de las epidemias de cólera en la Inglaterra del siglo XIX, la Inglaterra de la revolución industrial. Pero no sólo el cólera, porque el hacinamiento, el hambre y la absoluta falta de higiene de los barrios obreros, propició igualmente el azote de las epidemias de tuberculosis. Esta llegó a hacerse endémica y mantuvo largo tiempo una escandalosa mortalidad en niños, jóvenes y ancianos, allí donde la revolución industrial se expandía.
Durante las guerras mundiales en la primera mitad del siglo XX, el tifus exantemático de las trincheras llegó a ser un factor determinante en la capacidad militar de los ejércitos. Y, a lo largo de la actual pandemia, no se ha dejado de hacer referencia a las grandes epidemias de gripe española y asiática de ambas guerras y posguerras (1918 y 1956)
En el pasado más reciente hemos convivido con grandes epidemias de cólera, paludismo, tuberculosis, ya endémicas en muchas zonas del planeta… y más recientemente SIDA, Ébola, Zika o coronavirus (SARS o MERS). En todas se ha sembrado de muertes nuestro mundo actual.
El problema es que, ya en nuestro siglo, y en la misma medida en que se agigantaba la brecha entre el Norte enriquecido y el Sur empobrecido, estas epidemias han pasado a ser para nosotros, los enriquecidos, anecdóticas mientras no nos afectaran demasiado o afectaran a capas de población marginal. Esa es la verdad.

Preferimos seguir culpando a un virus

Esta pandemia tiene dimensión planetaria y está causada por un “nuevo” virus. La novedad del virus es relativa porque llega precedido de importantes brotes epidémicos. No tanto por su extensión sino por su agresividad y alta letalidad, el SARS y el MERS, eran también conocidos coronavirus de trasmisión respiratoria.
Desde el descubrimiento de los gérmenes, la época de la microbiología ha cambiado nuestra visión de las epidemias. Lo cierto es que su presencia siempre ha estado ligada a condiciones de vida adversas: el cólera se asocia a la falta de saneamiento básico y agua potable desde el siglo XIX; la tuberculosis se extiende por el hacinamiento y el hambre; la malaria tiene mucho que ver con condiciones insalubres en el medio, con charcas, animales, donde abundan los mosquitos… con todo un ecosistema letal.
Sin embargo, en vez de afrontar las formas de vida- los ecosistemas sociales- que hacen posible las epidemias como fenómeno colectivo, el germen absorbió todo el protagonismo. Cuando afrontamos el combate contra el germen en el nivel individual se puede ser eficaz, pero eso no resuelve el problema colectivo común. Para muestra de lo dicho, la multiresistencia del bacilo de Koch, a cuya manifestación en el organismo llamamos tuberculosis. Llevamos más de un siglo sin lograr dominar la enfermedad, a pesar de disponer de medicamentos adecuados que en poco tiempo se transforman en ineficaces. Si permanecen las condiciones para la tuberculosis, el bacilo de Koch sigue provocándola a pesar de tratamientos que inicialmente puedan ser adecuados.
En esta ocasión no habíamos percibido la insalubridad de nuestras formas de vida, masificadoras, individualistas pero iguales para todos, y además fatales para la trasmisión respiratoria. Pero lo peor es que tampoco nos habíamos apercibido de la nocividad de un mercado global que funciona con el motor del lucro y el poder y que, entre otros problemas, nos hace tan dependientes. El mundo entero ha estado desabastecido de productos indispensables (mascarillas, EPIs, hisopos…) porque el país productor interrumpió su distribución.
Debemos tomar conciencia del círculo autodestructivo en el que nos movemos. Este mercado capitalista ya de por sí genera millones de víctimas. La globalización y el neocapitalismo financiero ya venían generando mucha enfermedad y muerte en el mundo.  Pero, además, el tipo de relaciones que establece entre las personas y de éstas con la naturaleza, provoca respuestas nocivas para la salud, que se convierten en epidemias, que también son letales para la población más vulnerable. Si la propuesta de salida de la epidemia se centra sólo en “el virus”, en esta concepción individualista y masificadora en la que nos venimos moviendo, nos espera una crisis sobrevenida que volverá a generar más muertes que el propio virus. Se trata de un círculo vicioso que, de no romperse, nos mantiene en una lógica autodestructiva.
Puede que, una vez más, prefiramos seguir culpando a un virus (al que no podemos pedir responsabilidad, ni condenar) antes que investigar las causas que generaron las condiciones propicias para la expansión de la pandemia. Nos seguimos devanando los sesos indagando en lo circunstancial, mientras que miramos hacia otro lado ante las causas. Y sin reflexionar con la máxima seriedad sobre las causas, no atajaremos el problema.
Pero ahora nos vamos a centrar en la respuesta del sistema sanitario. Este sistema ha adolecido de al menos dos daños que lo han penetrado en las últimas décadas: la debilidad del propio sistema de salud y la mentalidad tecnocrática. Si queremos aprender de los errores no basta con mirar la gestión concreta de estos últimos meses, hemos de dirigir la mirada a las últimas décadas.

Debilidad del sistema de salud y mentalidad tecnocrática. Degradación de la atención primaria.

La debilidad de nuestro sistema de salud procede, en primer lugar, de la descapitalización creciente que viene sufriendo desde la crisis económica del 2008 y los posteriores planes de ajuste. Esto tiene que ver con los criterios de austeridad (¿o habría que llamarlos de mezquindad?) impuestos a bienes comunes necesarios para garantizar derechos humanos y constitucionales, como el derecho a la vida y a la protección de la salud.
El grave daño al Bien Común que la descapitalización del sistema sanitario público supone viene avalado por el Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios que entró en vigor en 1995. Partiendo de este Acuerdo,  la Organización Mundial de Comercio diseña la ruta hacia la privatización de servicios básicos y comunitarios como el agua, la sanidad, la educación, los servicios sociales… Ya es oficial: todo puede ser negocio, también el dolor y la enfermedad. Todo gobierno que quiera mantenerse en el poder ha de seguir la ruta diseñada por los organismos supranacionales con los que hay compromiso en el mundo globalizado. El crecimiento de la red privada a su amparo ha permitido el paulatino deterioro del Sistema Nacional de Salud creado con la Ley General de Sanidad de 1986.
Lo más dañado en este devenir ha sido la red de Atención Primaria y la Epidemiología. Y esto es así porque la mentalidad tecnocrática de nuestra cultura ha dirigido la mirada hacia los hospitales (y ahora hacia las UCIs) intentando guardar, en lo posible, su integridad dentro del marco de austeridad.
En los últimos decenios se ha ido desplazando paulatinamente de la Atención Primaria el concepto de salud y de servicios sanitarios que contemplaban como sujeto de atención a la comunidad. Si se reconoció la Medicina Familiar y Comunitaria era porque a las personas se las consideraba con su dimensión relacional e institucional. ¿Qué ha quedado de esto? Nada. Hemos caminado, en aras del negocio, hacia un retorno a la medicina de corte biologicista que se ocupa solo de un cuerpo o de una parte del mismo. En el contexto actual, la Atención Primaria pasa a ser un simple primer eslabón de la cadena asistencial que tiene el objetivo de filtrar los problemas para evitar la sobrecarga de los hospitales, ya que estos siguen siendo la verdadera estrella. Así la Atención Primaria pierde importancia y puede sufrir todo tipo de recortes.
En la declaración publicada tras la Conferencia de Alma Ata en 1978, la Conferencia sobre Atención Primaria de Salud, convocada por la OMS para establecer la estrategia que nos llevara al objetivo de “Salud para Todos”, se refleja con claridad el convencimiento de que la salud es un objetivo social prioritario en todo el mundo, y que el desarrollo económico y social es esencial para su consecución. Superar las inaceptables desigualdades en salud, sigue diciendo la declaración, requiere de la acción de muchos sectores y de un sistema nacional de salud integrado y en coordinación con los mismos. Finalmente acaba declarando que para ello se requiere una utilización mejor de los recursos mundiales, gran parte de los cuales se gastan en conflictos militares.
En lo específicamente médico, la declaración de Alma Ata dice que “la Atención Primaria de Salud (APS) se basa en la práctica, en las pruebas científicas y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a través de la participación social, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar”. 
La filosofía en que se sustenta la APS para responder a los problemas de salud de la sociedad, se basa en el principio de subsidiaridad, es decir, en una base social que asume su protagonismo. Son también pilares fundamentales de la Atención Primaria, marcada por una alta complejidad, la intersectorialidad en los conocimientos y acciones, y la solidaridad por la amplia interrelación en la vida de los pueblos. Por eso, ahora que vemos la necesidad de reforzar y reinvertir en los sistemas sanitarios, es muy necesario retomar la experiencia de Atención Primaria que aquí se sostiene. Esta ha sido no sólo poco evaluada sino interrumpida por el interés del lucro como único valor a considerar, también en lo que concierne a la salud de los pueblos.
Ante el dilema del alto coste de la continua innovación tecnológica aplicada a la atención de salud, fue la propuesta de la Atención Primaria de Salud Selectiva la que de forma casi imperceptible resituó el tema de la salud nuevamente en el marco biologicista y tecnocrático, apto para una respuesta individual y privada. El argumento a favor de esta opción defendía que solo se proporcionará la tecnología cuyo costo el país, o grupo social, pueda soportar. No se contempló la reducción de costos tecnológicos porque el beneficio económico ha de ser, una vez más, el único elemento intocable. De esta manera, el sujeto de la atención dejó de ser imperceptiblemente la comunidad y pasó a serlo “el cuerpo individual” con sus órganos y aparatos. Es lo que tenemos.

Responder a un problema comunitario con lógica de servicios médicos individuales

Entonces ¿no son necesarios los hospitales y las UCIs? En la respuesta a esta pandemia no hemos hablado de otra cosa y hemos reorganizado toda la vida social con el único objetivo de que estos servicios esenciales no se colapsaran.
Evidentemente no es discutible su imprescindible aportación al restablecimiento de la salud cuando esta se pierde, y más aún cuando se pierde tanto que el paciente queda al borde de la muerte. Pero deben estar al servicio de la Atención Primaria y no al revés. Tenemos, somos, cuerpo. Y cuando la adversidad llega a dañar nuestra biología, es la medicina, con todo el conocimiento de esta, la que ha de intervenir; la muy especializada cuando el daño es muy grave. Pero es muy amplio el campo de actuación en materia de la salud previo a ese daño grave.
En España tenemos un Servicio Nacional de Salud, no un Seguro de Servicios Médicos como en EEUU. Aunque son muchas las compañías multinacionales que en los últimos años han aparecido en la escena sanitaria, también en España, al amparo del ya mencionado AGCS (Acuerdo General de Comercio y Servicios)
Y ¿cuál es la diferencia? El seguro cubre determinadas prestaciones, las que se hayan contratado, a sujetos que hayan suscrito una póliza, cuyo precio dependerá del nivel de riesgo de la persona que lo suscribe. No hay más campo de actuación que el cuerpo de su cliente. El Servicio Nacional de Salud en cambio busca, o debería buscar, el Bien Común, en materia de salud, de la población sobre la que tiene competencia. Su actuación ha de velar por la seguridad de los alimentos, las garantías del agua y el aire, la disponibilidad, seguridad y vigilancia farmacológica, la vigilancia epidemiológica, por nombrar sólo las más clásicas, además de la red de servicios médicos. Su coste se contempla en los Presupuestos Generales del Estado y es una forma de redistribución de la riqueza, liberado de la presión de la rentabilidad económica, de modo que no debieran contribuir más los sectores más frágiles y enfermos de la población.
¿Qué nos ha pasado con la COVID-19? Que hemos tenido que responder a un problema comunitario con lógica exclusiva de servicio médico. Esto resulta, por principio, imposible. Veamos algunos números. Si se hubiera contagiado un 15% de la población, estaríamos hablando de unos 7 millones de personas contagiadas. Si de ellas el 20% hubieran necesitado hospitalización, necesitaríamos 1,4 millones de camas hospitalarias. Y, si de ellos, el 5% requiriesen UCI, se necesitarían 70 mil camas de UCI. Si los contagios se dan en poco tiempo y el tratamiento necesitara entre 4 y 6 semanas de duración, podríamos encontrarnos con una demanda, si no tan elevadas, sí a la mitad de estos números como mínimo. Si este u otro nuevo germen que circulara llegara a producir mayor morbilidad, afectando a un mayor porcentaje de la población, estos números quedarían pequeños. Es obvio que así no podemos responder.
Todavía nos queda otra esperanza basada en la tecnología: la vacuna. Por supuesto será una buena respuesta, sobre todo para los patrocinadores…, pero para la población va a depender de la capacidad de mutación del germen, de las características de la resistencia inmunitaria que genera y de las características de la vacuna que logre vencer primero las dificultades hasta llegar al mercado.

Sí, se puede actuar con otra lógica: la lógica comunitaria

Ya en el siglo XIX se logró controlar importantes epidemias de cólera, por ejemplo, en Londres, sin ni siquiera conocer la existencia de los gérmenes y su posibilidad de producir enfermedades. Y esta capacidad sigue existiendo. La Epidemiología es una herramienta clave para entender, y por tanto controlar y prevenir, la conducta de la enfermedad en la comunidad y para detectar sus causas en las características concretas de las formas de vida de los pueblos. Es un elemento esencial de un Sistema Nacional de Salud, sin la cual este no puede tener éxito. Detener la circulación del virus parando el mundo, es matar moscas a cañonazos.
En 1977, en cuanto existió una cartera de Sanidad en el primer Gobierno democrático de España, una de las primeras medidas que tomó fue recuperar las plazas de Epidemiólogos. Desde la II República existía una red de Vigilancia Epidemiológica en España que había desaparecido en los 40 años de dictadura. En 1978 se había recuperado la red anteriormente existente y la Ley General de Sanidad de 1986 puso las bases para hacerla capilar en el Servicio Nacional de Salud. Sin embargo, en las últimas décadas esa capilaridad fue decayendo ante los recortes económicos.
En realidad, su cometido principal es tener actualizado el mapa de riesgos de la población encomendada. Era la encargada de detectar dónde la vida social (en sentido amplio) se ve resquebrajada y es esperable que deje crecer la enfermedad. Y también es la responsable de localizar las fortalezas comunitarias con las que se puede contar para superar dichos riesgos. La vigilancia permanente que ha de llevar a cabo debe ser tanto local, como nacional e internacional. Pero no hay inversión, ni voluntad política para afrontar solidariamente los problemas sociales. Parece que se prefiere ignorarlos, no investigarlos. Así, el peso de la Epidemiología se desplazó hacia donde sí era posible la investigación, hacia la Epidemiología Clínica, basada en casos clínicos, no en la población.
Son muchas las multinacionales farmacéuticas y tecnológicas que financian multitud de Ensayos Clínicos de alto nivel para validar nuevos tratamientos y técnicas diagnósticas, que puedan sostener la medicina basada en la evidencia. Pero la Epidemiología y su potencial en investigación ha quedado muy reducida en el marco del Sistema Nacional de Salud, prácticamente tres cometidos la ocupan. El primero, la organización y gestión de servicios médicos; el segundo, disponer de una medicina basada en la evidencia que haga eficiente los servicios médicos; y, en tercer lugar, a la prevención de enfermedades sostenida sobre el control médico de los factores de riesgo de enfermedades, y las vacunas.
La consecuencia es lógica: tenderán a poder beneficiarse de esta medicina la población con recursos económicos, la que pueda recurrir a la medicina privatizada. Pero ya no podemos olvidar que, ante los problemas poblacionales, comunitarios, no individuales, parece que nos esperan experiencias como las de la COVID-19.
La esperanza sanitaria ante la pandemia se inscribe en volver a pensar en salud para todos, y no sólo en enfermedades ya instauradas. En la búsqueda de otro modelo de sociedad que no promueva las desigualdades sociales, buscando soluciones sólo para ricos. Porque parece demostrado que los problemas poblacionales, cuando estallan, además también afectan a los ricos.
En otra ocasión hablaremos de Epidemiología. De la Vigilancia Epidemiológica que faltó en los preámbulos de la COVID-19.

Fdo. Ana Solano y Víctor Navarro
Médicos de Salud Pública
https://solidaridad.net/por-que-se-ha-desbordado-nuestro-sistema-de-salud-con-esta-pandemia/